| 眼について |
両目 ・ 右目 ・ 左目 |
本日はどうされましたか？
★紹介状( 有 ・ 無 )
★学校/会社/人間ドック
健診結果( 有 ・ 無 ） |
・目が赤い ・目ヤニ ・かゆい ・痛い ・コロコロする ・できもの ・目のはれ
・涙が出る ・乾く ・疲れる ・モノが飛ぶ ・見えにくい ・目に異物が入った
・緑内障のセカンドオピニオン ・眼鏡を作りたい ・コンタクトを作りたい
・その他 |
| いつ頃からですか? |
頃から |
今までに目の病気や手術
をしたことはありますか？ |
ない ・ ある { 病名/手術 レーシック 白内障手術 緑内障手術 }
その他 |
現在かかっている病気
ありますか？ |
ない ・ ある 糖尿病 高血圧 心臓病 腎臓病 喘息
その他:： |
現在使用中のお薬は
ありますか？ |
ない ・ ある { 薬品名 |
かかりつけ医・通院中の
病院ありますか？ |
ない ・ ある ｛ 病院名 |
薬や食物でアレルギーを
起こしたことりますか？ |
ない ・ ある { 薬品名/食物： } |
普段コンタクトレンズを
使用していますか？ |
いいえ ・ はい ?ハード/ソフト（1day/2week/その他 ）
はいと答えた方 ?本日は使用していない・（両/右/左）に使用中 |
普段、眼鏡を
使用していますか？ |
いいえ ・ はい （普段使い用/新聞読書用/遠近両用/パソコンと用） |
パソコン作業は1日
何時間ですか？ |
１日 時間ぐらい |
本日は
何でお越しですか？ |
・車 ・バイク ・自転車 ・この後運転の予定がある ・電車 ・徒歩 |
| 女性の方にお伺いします |
現在、妊娠していますか？ または授乳中ですか？
いいえ ・ はい （妊娠 ヵ月・授乳中 ） ・ わからない |
マイナ保険証の利用に
同意しますか |
同意します 同意しません |
| この1年間で健診(特定健診及び高齢者健診に限る)を受診しましたか。 |
はい いいえ 分からない |
当院は何でお知りに
なりましたか？ |
知人家族の紹介（お名前 ） 駅看板 ・チラシ・インターネット
・?病院からの紹介{病院名： } ・近所に（お住まい/通勤/通学）
|