前田眼科      問診票      (お手数ですがご記入お願いします)

 フリガナ   生   年  月  日
お名前                         様 男・女     明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・令和

                年    月   日
 ご住所  〒   ‐   勤務先
 携帯電話       ‐       -  緊急時連絡先
                          (続柄)
固定電話       緊急時電話 
          -        -
 眼について            両目  ・  右目  ・  左目
本日はどうされましたか?

★紹介状(  有 ・ 無 )

★学校/会社/人間ドック

 健診結果( 有 ・ 無 )
・目が赤い ・目ヤニ ・かゆい ・痛い ・コロコロする ・できもの ・目のはれ

・涙が出る ・乾く ・疲れる ・モノが飛ぶ ・見えにくい ・目に異物が入った

・緑内障のセカンドオピニオン ・眼鏡を作りたい ・コンタクトを作りたい

・その他 
  いつ頃からですか?                      頃から
今までに目の病気や手術
をしたことはありますか?
  ない ・ ある  {  病名/手術 レーシック 白内障手術 緑内障手術 }
 その他
  現在かかっている病気
  ありますか?
  ない ・ ある  糖尿病   高血圧  心臓病  腎臓病  喘息
  その他::
  現在使用中のお薬は
  ありますか?
  ない ・ ある  { 薬品名   
  かかりつけ医・通院中の
  病院ありますか?
 ない ・ ある  { 病院名            
 薬や食物でアレルギーを
  起こしたことりますか?
  ない ・ ある  {  薬品名/食物:                      }
 普段コンタクトレンズを
  使用していますか?
  いいえ ・ はい ?ハード/ソフト(1day/2week/その他        )
はいと答えた方 ?本日は使用していない・(両/右/左)に使用中
  普段、眼鏡を
  使用していますか?
  いいえ ・ はい (普段使い用/新聞読書用/遠近両用/パソコンと用)
 パソコン作業は1日
 何時間ですか?
  1日           時間ぐらい
 本日は
  何でお越しですか?
  ・車 ・バイク ・自転車 ・この後運転の予定がある ・電車  ・徒歩
 女性の方にお伺いします  現在、妊娠していますか?  または授乳中ですか?
いいえ ・ はい (妊娠       ヵ月・授乳中 ) ・ わからない
 当院は何でお知りに
  なりましたか?
 ・知人、家族の紹介(お名前           ).・ 駅看板 ・チラシ
・?病院からの紹介{病院名:         } ・近所に(お住まい/通勤/通学)
 ・インターネット ・タウンページ ・その他(                 )

※ ご注意 症状により必要があれば瞳を開く目薬を点眼して『散瞳検査』をします。
         検査後、見え方が異なりますので運転や重要な用事の有る方は必ず申し付け下さい。
                                           医療法人 前田眼科