問 診 票前田眼科 （お手数ですがご記入お願いします）
| フリガナ お名前 | 様 男女 | 生年月日 | 大正昭和平成令和 年月日 |
|---|---|---|---|
| ご住所 | 〒 ‐ | 勤務先 | |
| 携帯電話 | ‐ ‐ | 緊急時 連絡先 | （続柄 ） |
| 眼について | 両目右目左目 |
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| 本日はどうされましたか？ ★紹介状（有・無） ★学校／会社／人間ドック健診結果（有・無） |
目が赤い目ヤニかゆい痛いコロコロするできもの目のはれ涙が出る乾く疲れるモノが飛ぶ見えにくい目に異物が入った緑内障のセカンドオピニオン眼鏡を作りたいコンタクトを作りたい その他（ ） |
| いつ頃からですか？ | 頃から |
| 今までに目の病気や手術をしたことはありますか？ | ないある 病名／手術：レーシック白内障手術緑内障手術 その他（ ） |
| 現在かかっている病気はありますか？ | ないある 糖尿病高血圧心臓病腎臓病喘息 その他（ ） |
| 現在使用中のお薬はありますか？ | ないある 薬品名（ ） |
| かかりつけ医・通院中の病院はありますか？ | ないある 病院名（ ） |
| 薬や食物でアレルギーを起こしたことはありますか？ | ないある 薬品名／食物（ ） |
| 普段コンタクトレンズを使用していますか？ | いいえはい ハードソフト（1day／2week／その他 ） 「はい」の方：本日は使用していない本日使用中（両／右／左） |
| 普段、眼鏡を使用していますか？ | いいえはい （普段使い用新聞読書用遠近両用パソコン用） |
| パソコン作業は1日何時間ですか？ | 1日 時間ぐらい |
| 本日は何でお越しですか？ | 車バイク自転車この後運転の予定がある電車徒歩 |
| 女性の方にお伺いします | 現在、妊娠していますか？または授乳中ですか？ いいえはい（妊娠 ヵ月・授乳中）わからない |
| マイナ保険証の利用に同意しますか | 同意します同意しません |
| この1年間で健診（特定健診及び高齢者健診に限る）を受診しましたか。 | はいいいえ分からない |
| 当院は何でお知りになりましたか？ | 知人家族の紹介（お名前 ）駅看板チラシインターネット 病院からの紹介（病院名 ）近所に（お住まい／通勤／通学） |
※ご注意 症状により必要があれば、瞳を開く目薬を点眼して『散瞳検査』をします。検査後、見え方が異なりますので、運転や重要な用事のある方は必ず申し付け下さい。
医療法人 前田眼科